Norrköping anmäld till Lex Maria

Norrköpings kommun har anmält sig själv till IVO, Inspektionen för vård och omsorg med anledning av att en person fick ett felaktigt läkemedel.

Det är kommunens Medicinskt ansvarig sjuksköterska , MAS på vård- och omsorgskontoret som har gjort en anmälan enligt lex Maria till IVO och anmälan grundar sig i att en person fått fel läkemedel och därtill biverkningar i form av illamående och instabilitet.

Utredningen påvisar ett flertal brister. Händelsen bedöms som allvarlig då det finns en stor risk att liknande händelser kan inträffa igen. För sex år sedan inträffade en liknande händelse på ett boende.

Patienten har på grund av ett missförstånd mellan apotek och hemtjänstpersonal, fått fel läkemedel. På grund av att patienten fått i sig fel läkemedel har patienten fått biverkningar i form av illamående och instabilitet. I samband med det har även bifynd identifierats som också hanteras av verksamheten.

De främsta bakomliggande orsakerna till händelsen som kommit fram i samband med händelseanalysen, rör bristande rutiner gällande dokumentationsdirektiv, överenskommet arbetssätt för när hemtjänstpersonal ska kontakta hemsjukvård samt bristande följsamhet till delegerad arbetsuppgift för läkemedelsöverlämnande. En liknande händelse inträffade på ett särskilt boende i Norrköpings kommun för sex år sedan. För att förhindra att en liknande händelse uppstår har flera åtgärdsförslag tagits fram.